Pendaftaran

ISI DENGAN HURUF KAPITAL ( KEYBOARD HARAP DI CAPSLOCK )

1. Nama Lengkap :
2. No. KTP :
3. Alamat Lengkap :
RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kodepos :
4. Alamat Loket PPOB :
RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kodepos :
5. Nama Loket PPOB yang diinginkan :
6. User Id yang diinginkan :
7. No. Telp :
8. Telepon Kerabat :
9. Email
( Agar pendaftaran sukses disarankan email pakai GMAIL )
:
10. Nama Ibu Kandung :
11. Peralatan Komputer :
12. Admin PLN :